I IMMUNOMODULATEURS A. Thalidomide contre les ulcŠres * SITUATION Certains malades infect‚s par le VIH souffrent de plaies et d'ulcŠres douloureux sur la peau, dans la bouche et dans la gorge, aux intestins et … d'autres parties de l'organisme. Dans certains cas, ces ulcŠres peuvent ˆtre caus‚s par le CMV (cytom‚galovirus), le virus du herpŠs, des bact‚ries ou des champignons. Lorsque les techniciens d‚pistent des microbes … l'origine des ulcŠres, un traitement avec des antibiotiques, des antifongiques ou des antiviraux peut apporter un certain soulagement. Il existe des cas o— les ulcŠres ne semblent pas ˆtre caus‚s par des microbes; on pense que les ulcŠres pourraient provenir des attaques du systŠme immunitaire contre des parties de l'organisme. Des m‚dicaments immunosuppresseurs (qui freinent l'activit‚ du systŠme immunitaire) peuvent alors s'av‚rer utiles. Des corticost‚roides peuvent ˆtre utiles et des praticiens australiens viennent de pr‚senter les r‚sultats qu'ils ont obtenus avec la thalidomide, un tranquillisant. * DTAILS DE L'TUDE Les chercheurs ont ‚tudi‚ les dossiers d'h“pitaux de 20 sujets infect‚s par le VIH qui souffraient d'ulcŠres et qui ont pris de la thalidomide. Tous les m‚decins avaient prescrit divers m‚dicaments afin de traiter les ulcŠres de leurs malades, sans succŠs. Tous les sujets ‚taient de sexe masculin et la plupart (80%) avaient moins de 200 cellules CD4+. Les sujets ont re‡u de la thalidomide … raison de 200 mg/jour pendant 2 semaines, prise le soir. Dans certains cas, les m‚decins ont port‚ la dose de thalidomide … 300 mg/jour et dans d'autres cas, la dose est rest‚e la mˆme mais elle a ‚t‚ maintenue pendant 2 mois. * RSULTATS Dans 70% des cas, les ulcŠres ont gu‚ri; dans les autres cas, ils ont diminu‚ et sont devenus moins douloureux. Les sujets atteints d'ulcŠres au rectum ont eu besoin d'un traitement plus long, soit plus de 2 semaines. Environ le tiers des sujets ont ‚prouv‚ des effets secondaires tels que:  ‚ruptions cutan‚es--5 sujets;  l‚sions aux nerfs (neuropathie p‚riph‚rique)--1 sujet;  manque d'‚nergie ou fatigue extrˆme--1 sujet. Les ‚ruptions cutan‚es ont disparu avec l'interruption du m‚dicament. D'autres ont continu‚ … prendre la thalidomide malgr‚ les ‚ruptions. Les l‚sions aux nerfs se sont r‚sorb‚es lorsque le sujet qui en ‚tait atteint a cess‚ l'emploi du m‚dicament. Des ‚ruptions peuvent se produire chez environ 1% des sujets non infect‚s par le VIH … qui l'on administre la thalidomide. Le sujet qui a ‚prouv‚ un manque d'‚nergie ou une fatigue extrˆme a cess‚ le m‚dicament (les m‚decins n'ont pas dit combien de temps il a mis … se remettre). L'administration du m‚dicament le soir ou la r‚duction de la dose … 100 mg/jour a sembl‚ r‚duire la somnolence pendant la journ‚e. * THALIDOMIDE ET SYST‚M IMMUNITAIRE Les m‚decins responsables de l'‚tude ont not‚ que la thalidomide n'a pas r‚duit les num‚rations CD4+. L'‚tude de leurs donn‚es r‚vŠle que 9 sujets ont connu une dirninution de leurs num‚rations CD4+ tandis que 5 ont connu une augmentation. Malheureusement, les num‚rations CD4+ seules ne disent rien de l'‚tat complexe dans lequel le systŠme immunitaire se trouve en cas d'infection par le VIH. Des donn‚es sur les effets de la thalidomide sont fournies dans la section sur la toxicit‚ du pr‚sent num‚ro de TraitementSida. RFRENCE: 1. Paterson DL, Georghiou P, Allworth AM, Kemp R. Thalidomide as treatment of refractory aphthous ulceration related to Human Immunodeficiency Virus infection. Clinical Infectious Diseases 1995;20:250-254. B. Costiost‚ro‹des … faibles doses contre le MAC? * SITUATION L'infection … MAC (complexe mycobacterium avium) peut devenir un problŠme pour certaines PAVIH qui ont moins de 75 CD4+. Les sympt“mes peuvent comprendre les suivants:  fiŠvre;  perte de poids non recherch‚e;  sueurs nocturnes;  fatigue/manque d'‚nergie;  diarrh‚e. Certains malades peuvent aussi pr‚senter des taux sanguins ‚lev‚s d' enzymes h‚patiques comme la phosphatase alcaline. En Am‚rique du Nord, des chercheurs mŠnent des essais cliniques sur des m‚dicaments qui peuvent servir au traitement des malades, dont les m‚dicaments suivants:  azithromycine;  clarithromycine;  rifabutine. Certains chercheurs estiment que de faibles doses (1 … 4 mg/jour) de corticost‚roides comme la d‚xam‚thasone peuvent ˆtre utiles pour soulager certains des sympt“mes de 1' infection … MAC. * DTAILS DE L'TUDE Les sujets pr‚sentaient tous moins de 11 cellules CD4+, une perte de poids involontaire et de la fiŠvre malgr‚ un traitement avec une association de 3 antibiotiques, dont la clarithromycine. Les techniciens ont d‚cel‚ des taux ‚lev‚s de l'enzyme h‚patique phosphatase alcaline et de faibles taux de prot‚ines dans les ‚chantillons sanguins des sujets. Ceux-ci ont pris de 1 … 4 mg/jour de d‚xam‚thasone par voie orale. * RSULTATS Les sujets ont pris en moyenne 15 kg (un peu plus de 31 lb) et cette prise de poids a dur‚ en moyenne 5 mois. Les fiŠvres ont diminu‚, tout comme les taux d'enzymes h‚patiques. Les taux sanguins de prot‚ines ont augment‚. Quatre sujets ont suivi le traitement pendant en moyenne 9 mois, jusqu'… leur mort. * TOXICIT Les m‚decins ont cess‚ d'administrer des st‚roides … un sujet qui a ‚t‚ atteint d'une r‚tinite … CMV, une infection mena‡ant la vue. Il est ‚galement possible que le m‚dicament ait provoqu‚ des infections … levures buccales, ainsi que des l‚sions au pancr‚as chez 2 sujets, dont l'un a fait une forte glyc‚mie (teneur du sang en sucre). Quatre de ces sujets sont morts, peutˆtre … cause de plusieurs infections qui ont pu ˆtre exacerb‚es par le corticost‚roide. On ne s'‚tonne guŠre qu'un sujet ait pr‚sent‚ une r‚tinite … CMV. En Angleterre, des m‚decins ont relev‚ que les sujets infect‚s par le VIH qui avaient utilis‚ des fortes doses de corticost‚roides semblaient plus expos‚s … la r‚tinite … CMV. (D‚tails dans TraitementSida 42.) Selon les m‚decins traitants de ce groupe de 4 sujets, il est possible que les utilisateurs de rifampine et de m‚dicaments apparent‚s (rifabutine, rifamycine) aient besoin de doses plus fortes de corticost‚roides. RFRENCE: 1. Wormser GP, Horowitz H, Dworkin B . Low-dose dexamethasone as adjunctive therapy for disseminated Mycobacterium avium complex infections in AIDS patients. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1994;38(9):2215-2217. II ANTI-INFECTIEUX A. Pr‚vention de la PPC: Bactrim/Septra 3 Jours par semaine * SITUATION Mˆme si les lignes directrices ‚mises par le Public Health Service (.-U.) pr‚conisent des doses quotidiennes pr‚ventives de Bactrim/Septra^MD (B/S) pour les malades infect‚s par le VIH, certains m‚decins ne sont pas d'accord avec un tel traitement. (Bactrim et Septra sont des marques d‚pos‚es de deux antibiotiques. L'association Bactrim/Septra … teneur normale comporte 80 mg de trim‚thoprime et 400 mg de sulfam‚thoxazole. La teneur forte comporte 160 mg de trim‚thoprime et 800 mg de sulfam‚thoxazole.) D'aprŠs quelques ‚tudes, l'utilisation de B/S 3 fois par semaine serait tout aussi efficace que des doses quotidiennes, pour pr‚venir la PPC (pneumonie … Pneumocystis carinii). Des doses intermittentes de B/ S pourraient causer moins de toxicit‚ et retarder l'apparition de microbes r‚sistants … ce traitement. En Californie, des chercheurs ont poursuivi des exp‚riences auprŠs de sujets infect‚s par le VIH en leur administrant du B/S et de l'AZT. Les r‚sultats pr‚liminaires de leurs travaux indiquent que le B/S pris trois fois par semaine serait plus facile … tol‚rer que des doses quotidiennes. * DTAILS DE L'TUDE Les chercheurs ont utilis‚ des donn‚es recueillies auprŠs de 107 sujets qui pr‚sentaient moins de 200 cellules CD4+ au d‚but de leur participation … l'‚tude (la num‚ration moyenne de CD4+ ‚tait de 140). Les sujets chez qui les sulfamides entrƒinaient des r‚actions graves ou mena‡ant la survie ont ‚t‚ exclus. Les sujets ont re‡u au hasard soit du B/S … teneur normale deux fois par jour, ou encore la mˆme dose le lundi, le mercredi et le vendredi. Certains sujets ont ‚galement pris 10 mg/jour de leucovorine, une forme artificielle d'acide folique (vitamine B), afin de prot‚ger leur moelle osseuse contre les effets secondaires de l'AZT et du B/ S. Au d‚part, les sujets ont pris 1 g/jour d'AZT, dose qui a ‚t‚ r‚duite … 500 mg/jour par la suite. Les chercheurs n'ont pas indiqu‚ le sexe des sujets. * RSULTATS Des 52 sujets qui prenaient le Bactrim/Septra tous les jours, 42% ont d– interrompre le traitement … cause de la toxicit‚ de la moelle osseuse. Quant aux sujets qui prenaient le m‚dicament trois fois par semaine, 24% ont d– cesser pour la mˆme raison. L'utilisation de leucovorine n' a pas sembl‚ avoir pour effet de r‚duire la toxicit‚ de la moelle osseuse et n'a pas sembl‚ non plus avoir quelque influence sur les sujets qui quittaient l'‚tude. Cependant, les chercheurs ont not‚ que les sujets qui ont re‡u la leucovorine risquaient 6 fois plus d'ˆtre atteints de toxicit‚ de la moelle osseuse que les sujets qui ne prenaient pas le m‚dicament. Cette diff‚rence n'a pas ‚t‚ jug‚e significative sur le plan statistique. Les sujets qui prenaient le B/S trois fois par semaine avaient de meilleures characes (68%) de pouvoir continuer … prendre le m‚dicament que les sujets qui recevaient une dose quotidienne (51%). Cette diff‚rence entre les deux volets de l'‚tude a ‚t‚ jug‚e significative sur le plan statistique, c'est-…-dire qu'elle n'‚tait pas attribuable au hasard seulement. * TOXICIT L'effet secondaire le plus fr‚quent a ‚t‚ le mal de tˆte. Des problŠmes de toxicit‚ intestinale ont ‚galement ‚t‚ constat‚s, la naus‚e ‚tant le trouble le plus fr‚quent. La fatigue a ‚t‚ un autre effet secondaire chez un petit nombre de sujets. Fait int‚ressant, on n'a pas relev‚ d'atteinte grave … la moelle osseuse. Un petit nombre de sujets ont discontinu‚ le Bactrim/Septra car ils ont ‚prouv‚ plusieurs effets secondaires: fiŠvre, fatigue et, entre autres, ils se sont plaints de troubles neurologiques (les m‚decins n' ont pas fourni de d‚tails sur ce dernier point). Les chercheurs ont v‚rifi‚ un certain nombre de facteurs (notamment, ils ont compar‚ de fortes et de faibles doses d'AZT, ainsi que le sida par rapport aux ARS), mais ces facteurs ne les ont pas aid‚s … pr‚dire quels sujets seraient atteints de toxicit‚ m‚dicamenteuse. * POURQUOI Y AVAIT-T-IL UNE DIFFRENCE? Les chercheurs n'ont pu expliquer clairement les raisons pour lesquelles les sujets prenant le B/S trois fois par semaine tol‚raient mieux le m‚dicament que ceux qui le recevaient tous les jours. Aucun des sujets qui prenaient le B/S n'a ‚t‚ atteint d'une PPC. L'un d'eux a contract‚ la crypto (Cryptococcus neoformans), une infection c‚r‚brale qui peut ˆtre mortelle, ainsi qu'une autre infection bact‚rienne. Aucun n'a ‚t‚ atteint d'infections comme la toxo ou le MAC, qui peuvent r‚agir au B/S. tant donn‚ que les sujets qui prenaient le B/S trois fois par semaine avaient de plus grandes chances de pouvoir poursuivre leur traitement que ceux qui le prenaient tous les jours, cet effet pourrait avoir des cons‚quences sur l'apparition, … long terme, d'infections comme la PPC et la toxo. RFRENCE: 1. Bozzette SA, Forthal D, Sattier FR, et al. The tolerance for Zidovudine plus thrice weekly or daily trimethoprim-sulfamethoxazole with and without leucovorin for primary prophylaxis in advanced HIV disease. American Journal of Medicine 1995;98:177-182. B. Toxo-traitement type * SITUATION De toutes les infections c‚r‚brales mena‡ant le pronostic vital chez les PAS, la toxo (toxoplasmose) est l'une des plus fr‚quentes. Le parasite en cause, T. gondii, se retrouve chez certains oiseaux et d'autres animaux, dont l'homme. L'ˆtre humain peut en ˆtre infect‚ avant sa naissance ou lorsqu'il consomme de la viande crue ou mal cuite ou encore en ing‚rant par accident les selles d'un chat infect‚. Un autre mode d'infection est la transfusion sanguine. T. gondii infecte le cerveau, mais peut aussi s'en prendre aux yeux, au coeur et aux poumons. * SIGNES ET SYMPT“MES DE LA TOXO tant donn‚ que T. gondii peut infecter n'importe quelle cellule du cerveau, les malades peuvent pr‚senter divers sympt“mes. De plus, les premiers sympt“mes peuvent ˆtre l‚gers et empirer au fil des semaines, … mesure que l'infection se r‚pand. Des radiographies ou scanographies du cerveau peuvent d‚tecter les l‚sions indicatrices de la toxo. Les signes et sympt“mes peuvent comprendre les suivants:  crises;  fiŠvre;  coma;  confusion;  difficult‚ … comprendre le langage;  affaiblissement des bras;  maux de tˆte;  troubles d'‚locution ou de vision;  atteinte du contr“le musculaire;  perte du contr“le musculaire d'un c“t‚ du corps;  difficult‚ … marcher. A mesure que s'affaiblit l'immunit‚ … m‚diation cellulaire (IMC), le systŠme immunitaire devient moins capable de maŒtriser les infections. De mˆme, le parasite responsable de la toxo semble capable d'affaiblir encore plus les cellules du systŠme immunitaire avec lesquelles il entre en contact. La toxo risque davantage de se produire chez les malades ayant moins de 200 cellules CD4+. Certains malades peuvent avoir des anticorps antitoxo dans le sang et courent de plus grands risques de contracter la toxo. * TRAITEMENT TYPE Les malades re‡oivent habituellement une association de deux m‚dicaments, la pyrim‚thamine et la sulfadiazine. Le premier jour, les m‚decins peuvent prescrire une dose d'attaque de 200 mg/jour de pyrim‚thamine, dose qu'ils r‚duisent ensuite … 50 ou … 75 mg/jour. Les malades peuvent aussi prendre de la sulfadiazine … raison de 4 ou de 6 g/jour. Ce traitement se poursuit habituellement pendant 6 semaines. Les m‚decins peuvent aussi prescrire de 5 … 10 mg/jour d'acide folique (vitamine B) afin de prot‚ger la moelle osseuse contre la toxicit‚ des antibiotiques. La sulfadiazine peut aussi affecter les reins. Certains m‚decins cessent de prescrire l'AZT, laquelle peut r‚duire l'efficacit‚ de la pyrim‚thamine. * CLINDAMYCINE ET AUTRES MDICAMENTS Vu la possibilit‚ que certains malades ne puissent tol‚rer les sulfamides, les m‚decins peuvent prescrire de 2,4 … 4,5 g/jour de clindamycine au lieu de la sulfadiazine. Dans certains cas, la clindamycine peut ˆtre inject‚e directement dans les veines, surtout lorsque les malades souffrent de naus‚es et de vomissements. Le Bactrim/Septra ou Mepron peut servir pour certains malades qui ne peuvent tol‚rer la pyrim‚thamine. * TRAITEMENT D'ENTRETIEN Les malades devront continuer … prendre des antibiotiques pour r‚primer l'infection pour le reste de leur vie. En guise de traitement d'entretien, les m‚decins peuvent utiliser de 25 … 50 mg/jour de pyrim‚thamine et de 2 … 4 g/jour de sulfadiazine. Les malades qui ne tolŠrent pas les sulfamides peuvent utiliser un minimum de 1200 mg/jour de clindamycine. Certains m‚decins peuvent prescrire le Bactrim/Septra … raison d'un comprim‚ … forte teneur tous les jours ou tous les deux jours. D'autres peuvent avoir recours … la dapsone (75 … 300 mg/semaine) avec ou sans pyrim‚thamine (50 … 200 mg/semaine). On peut aussi utiliser de 1 … 1,5 g/jour de clarithromycine avec de 100 … 200 mg/jour de minocycline. * MDICAMENTS EXPRIMENTAUX Un certain nombre d'‚quipes de recherche mŠnent des exp‚riences en laboratoire avec des souris infect‚es par la toxo pour faire l'essai de diverses associations d'antibiotiques. Parmi les associations prometteuses, notons les associations pyrim‚thamine et:  clarithromycine ou azithromycine ou roxithromycine;  Mepron^MD/Wellvone^MD;  rifabutine et-ou clindamycine et-ou Mepron. RFRENCES: 1 . Luft BJ, Hafner R, Korzum MS, et al. Toxoplasmic encephalitis in patients with the Acquired Immunodeficiency Syndrome. New England Journal of Medicine 1993;329(14):995-1000. 2. St. Georgiev V. Management of toxoplasmosis. Drugs 1994;48(2):179-188 3. Smith G. Treatment of infections in the patient with Acquired Immunodeficiency Syndrome. Archives of Internal Medicine 1994;154:949-973. 4. New L, Holliman RE. Toxoplasmosis and Human Immunodeficiency Virus (HIV) disease. Journal of Antimicro- bial Chemotherapy 1994;33:1079-1082. 5. Haque S, Khan I, Hague A, Caspar L. Impairment of the cellular immune response in acute murine toxoplasmosis: regulation of interleukin 2 production and macrophage- mediated inhibitory effects. Infection and Immunity 1994;62(7):2908-2916 6. Alder J, Hutch T, Meulbroek J, Clement J. Treatment of experimental Toxoplasmic gondii infection by clarithromycin-based combination therapy with minocycline or pyrimethamine. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome 1994;7(11):1141-1148. 7. Bran-Pascaud M, Chad F, Simonpoli A-M, et al. Experimental evaluation of combined prophylaxis against murine pneumocystosis and toxoplasmosis. Journal of Infectious Diseases 1994;170:653-658. 8. Aerugo F, Silver T, Remington J. Rifabutin is active in murine model of toxoplasmosis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1994;38(3):570-575. C. Toxo-traitement avec clarithromycine et minocycline * DTAILS DE L'TUDE Les m‚decins ont r‚alis‚ l'‚tude auprŠs de 6 hommes et de 2 femmes, tous infect‚s par le VIH et ayant une num‚ration CD4+ moyenne de 18. Tous ‚taient atteints de toxo et un traitement … la pyrim‚thamine, … la sulfadiazine et … la clindamycine avait entrƒŒn‚ chez eux de graves effets secondaires. Des scanographies du cerveau ont r‚v‚l‚ des l‚sions indicatrices de toxo chez 7 sujets. Un sujet avait l'infection aux poumons. Six sujets ont re‡u la clarithromycine en doses allant de 750 mg … 2 g/jour, ainsi que de la minocycline … raison de 200 mg/jour. Les sujets ont pris cette association pendant 9 semaines en moyenne. Au cours de cette p‚riode, ils ont aussi pris 75 mg/jour de pyrim‚thamine. Les chercheurs ont fait ‚tat des r‚sultats obtenus avec 6 sujets. * RESULTATS-SYMPT“MES Les sympt“mes se sont r‚sorb‚s chez 4 sujets, dont 3 pr‚sentaient une infection c‚r‚brale peu grave selon la scanographie. Le 4e sujet a connu une disparition des sympt“mes, et ses scanographies n'ont r‚v‚l‚ aucune l‚sion c‚r‚brale. Les chercheurs ont fait remarquer que la gu‚rison obtenue chez ces 4 sujets pouvait peut-ˆtre avoir ‚t‚ favoris‚e par le fait qu' ils avaient auparavant re‡u un traitement antitoxo type. Deux des 6 autres sujets sont morts pendant le traitement antitoxo, l'un d'eux a ‚t‚ victime d'une infection bact‚rienne et l'autre de dommages caus‚s au cerveau par le VIH. * RSULTATS-TRAITEMENT D'ENTRETIEN Les survivants ont pris de 1 … 1,5 mg/jour de clarithromycine et de 100 … 200 mg/jour de minocycline. Trois sujets ont ‚galement re‡u un comprim‚ de Bactrim/Septra (teneur normale). Les chercheurs ont suivi les sujets pendant 7 mois en moyenne. Cinq sujets n'ont pr‚sent‚ aucun autre sympt“me de toxo. Un 6e sujet qui ‚tait sens‚ prendre Bactrim/Septra a fait une rechute de toxo et les chercheurs se sont demand‚ s'il avait vraiment pris le m‚dicament. Un sujet est mort des complications entraŒn‚es par un accident vasculaire c‚r‚bral subi 7 mois aprŠs avoir gu‚ri de la toxo. Les chercheurs n'ont signal‚ aucun effet secondaire attribuable … l'association clarithromycine-minocycline. Ils pensent que cette association pourrait ˆtre une solution pour les sujets atteints de toxo qui ne r‚pondent pas au traitement type. De mˆme, le traitement par association semble r‚primer l'infection une fois que les sujets ont gu‚ri. Les chercheurs estiment que d'autres ‚tudes sont n‚cessaires pour faire l'essai de protocoles semblables au leur pour les patients atteints de toxo. D'autres chercheurs en Californie poursuivent des exp‚riences afin de comprendre les raisons pour lesquelles le systŠme immunitaire n'arrive pas … mƒŒtriser le parasite responsable de la toxo. Aux .- U., des m‚decins viennent de faire ‚tat de leur exp‚rience avec la minocycline (doxycycline), qu'ils ont administr‚e par voie intraveineuse … raison de 200 mg/jour, en association avec la clindamycine par voie intraveineuse (900 mg trois fois par jour) et la pyrim‚thamine par voie orale (50 mg/jour). Cette association a permis de gu‚rir la toxo. RFRENCES: 1. La casein F, Scapha D, Perron c, et aL Clarithromycin-minocycline combination as salvage therapy for toxoplasmosis in patients infected with Human Immunodeficiency Virus. Antimicrobial Agents and Chemotheropy 1995;39(1):276-277. 2. van de Ven ES, Vree T, Milkers W, et al. In vitro effects of sulfadiazine and its metaholites alone and in combination with pyrimethamine on Toxoplasma gondii. Antimicrobial Agents and Chemotheropy 1995;39(3):763-765. 3. Indorf AS, Pogrom P. Use of doxycycline in the management of a patient with Toxoplasmic encephalitis. AIDS 1995;8(1):1633-1634. D. Roxithromycine--pr‚vention de la tuberculose, du MAC et de la toxo? * SITUATION Mˆme si les m‚decins peuvent avoir recours … plusieurs agents pour traiter et pr‚venir la PPC (une infection pulmonaire parfois mortelle), la toxo (toxoplasmose), la tuberculose et le MAC, tous les m‚dicaments comportent des effets secondaires. Ces effets secondaires peuvent ˆtre l‚gers ou graves. Les m‚decins doivent essayer divers m‚dicaments pour d‚couvrir celui qui convient le mieux … chaque cas. En Allemagne, … la fin des ann‚es 1980, des m‚decins ont constat‚ que de 2 … 3 g/jour de l'antibiotique ‚rythromycine ‚tait efficace contre la PPC. Par ailleurs, aux .-U., des chercheurs ont fait l'essai de m‚dicaments ®apparent‚s¯ … l'‚rythromycine comme l'azithromycine et la clarithromycine. Nous pr‚sentons ici un autre de ces m‚dicaments apparent‚s, la roxithromycine. * DTAILS DE L'TUDE Les chercheurs ont inscrit 52 adultes s‚ropositifs (46 hommes, 6 femmes) qui avaient moins de 200 cellules CD4+ (leur moyenne ‚tait de 133 cellules). Au d‚but de l'‚tude, aucun sujet ne pr‚sentait d'infection mettant leur vie en danger. Les chercheurs ont r‚parti les sujets au hasard dans 3 groupes ou volets; 18 ont re‡u 300 mg/mois de pentamidine en a‚rosol (PA), 17 ont pris une association PA-roxithromycine, … raison de 300 mg 3 fois par jour une fois par semaine et enfin, 17 sujets ont pris de la roxithromycine selon la mˆme posologie que les sujets du volet 2. * RSULTATS Les sujets prenant de la roxithromycine ont contract‚ des infections potentiellement mortelles beaucoup plus tard que ceux qui ont pris de la PA. De mˆme, ils ‚taient moins susceptibles de pr‚senter une toxoplasmose (infection c‚r‚brale parfois mortelle). Ces 2 diff‚rences ‚taient significatives du point de vue statistique, c'est-…-dire non attribuables au hasard seul. Les sujets qui prenaient de la roxithromycine risquaient moins de faire de la tuberculose (TB) ou des infections … MAC. Les infections fongiques dans la gorge sont survenues de fa‡on ‚gale entre les groupes des sujets. Un mot au sujet des nombres exacts figurant cidessous: aux fins du pr‚sent rapport, nous regroupons les sujets qui ont re‡u l'association PA-roxithromycine et ceux qui ont re‡u la roxithromycine seule, car il n'y avait pas de diff‚rences significatives sur le plan statistique entre les 2 groupes. Le nombre de d‚cŠs est donn‚ ci-aprŠs pour les trois volets. * INFECTIONS ET DCŠS: NOMBRE DE SUJETS QUI ONT FAIT UNE PPC, UNE TOXO, UNE TUBERCULOSE OU UNE INFECTION … MAC ET QUI SONT MORTS - PPC 3 sujets prenant de la pentamidine en a‚rosol; 1 sujet prenant de la roxithromycine; - toxo 5 sujets prenant de la pentarnidine en a‚rosol; 1 sujet prenant de la roxithromycine; - TB/MAC 4 sujets prenant de la pentamidine en 0 sujet prenant de la roxithromycine; - mort 4 sujets prenant de la pentamidine en a‚rosol; 3 sujets prenant l'association PA- roxithromycine; 3 sujets prenant de la roxithromycine. * TOXICIT Les m‚decins ont constat‚ que les sujets tol‚raient bien la PA. Les chercheurs ont d– cesser d'administrer la roxithromycine … 5 sujets … cause ®de naus‚es, de douleurs abdominales et d'allergies cutan‚es¯ et … un autre sujet qui pr‚sentait des teneurs sanguines ‚lev‚es d'enzymes h‚patiques, ce qui laissait supposer des dommages au foie. Une ‚tude plus approfondie du cas a r‚v‚l‚ que ce sujet ‚tait atteint d'une h‚patite C qui pouvait avoir caus‚ les taux ‚lev‚s d'enzymes h‚patiques. Ils ont not‚ que ce sujet n'avait pas manifest‚ de sympt“mes de toxicit‚ au foie, ni d'autre toxicit‚. Six semaines aprŠs l'interruption de la roxythromycine, ses taux d'enzymes h‚patiques sont revenus … la normale. Les sujets qui ont ‚t‚ atteints d'infections mena‡ant leur survie ont cess‚ la prise de roxithromycine dŠs l'apparition de ces infections. Parmi les causes de d‚cŠs dans cette ‚tude, notons les suivantes: diverses infections bact‚riennes, perte de poids non recherch‚e et un cas de toxo. Aucun sujet n'est mort de PPC, de TB ni d'une infection … MAC. * ROXITHROMYCINE Puisqu'un grand nombre de gens d'Europe de l'Ouest sont plus expos‚s au parasite de la toxo, il est int‚ressant de constater qu'un plus grand nombre de sujets prenant de la roxithromycine n' ont pas pr‚sent‚ de sympt“mes de toxo. Les chercheurs pensent qu'il y aurait lieu de mener une autre ‚tude auprŠs d'un plus grand nombre de sujets afin de corroborer leurs conclusions. En se fondant sur leurs donn‚es, les chercheurs avancent que l'administration de 900 mg/jour, une fois par semaine, de roxithromycine a prot‚g‚ les sujets pendant au moins 8 mois contre la toxo. Ils notent que la proportion de sujets qui ont cess‚ de prendre la roxithromycine … cause de sa toxicit‚ se compare aux taux de retrait des essais de Bactrim/Septra … titre d'agent de pr‚vention de la PPC. Roussel-Uclaf a fourni la roxithromycine utilis‚e dans cette ‚tude. RFRENCE: 1. Durant J, Hazime F, Carles IM, et al. Prevention of Pneumocystis carinii pneumonia and of cerebral toxoplasmosis by roxitbromycin in HlV-infected patients. Infection 1995;23 (supp. l):s533-s538. E. Pr‚vision des personnes qui auront la toxo * DTAILS DE L'TUDE En France, des chercheurs ont utilis‚ les donn‚es provenant de 499 sujets pour tenter de pr‚voir quels sont ceux qui risquaient d'ˆtre atteints de la toxo, infection c‚r‚brale mena‡ant la survie. Au moment de leur inscription … l'‚tude, aucun sujet ne pr‚sentait la toxo. Leurs num‚rations CD4+ moyennes s'‚levaient … 70. Environ 60% d'entre eux avaient moins de 50 CD4+. Les techniciens ont analys‚ les ‚chantillons de sang de 410 sujets pour y trouver des anticorps contre la toxo. En tout, 298 sujets avaient de tels anticorps. Au d‚but de l'‚tude, 80 sujets ont pris du Bactrim/ Septra comme traitement pr‚ventif contre la PPC et la toxo; 34 ont re‡u de lapyrim‚thamine; 19, de la dapsone; 11 du Fansidar^MD et 1 l'association pyrim‚thamine- sulfadiazine. * RSULTATS-SURVIE Les sujets ont ‚t‚ suivis pendant en moyenne 1 an au cours duquel 16% (83) d'entre eux ont contract‚ la toxo (75 au cerveau, 7 aux yeux et 1 aux poumons). Dans l'ensemble, 67% des 499 sujets sont morts pendant l'‚tude. * NUMRATIONS CD4+ Dans cette ‚tude, les sujets dont les num‚rations CD4+ ‚taient de moins de 100 couraient le plus grand risque de contracter la toxo. Ce lien entre de faibles num‚rations CD4+ et la toxo ‚tait significatif sur le plan statistique, c'est-…-dire non attribuable au hasard seulement. Lorsque les sujets contractaient la toxo, ils avaient en moyenne des num‚rations CD4+ de 31. Environ 18% des sujets qui avaient moins de 100 CD4+ au moment de leur admission … l'‚tude ont pr‚sent‚ la toxo. Par contre, seulement 9% des sujets qui avaient au moins 100 CD4+ au d‚but de l'‚tude ont pr‚sent‚ la toxo. * ANTICORPS Les sujets dont le sang renfermait des anticorps contre la toxo pr‚sentaient des risques ‚lev‚s de contracter la toxo au cours de l'‚tude. Sur une p‚riode de 1 an, 21% de ces sujets ont ‚t‚ atteints de toxo, comparativement … 0% des sujets qui n'avaient pas ces anticorps. Cette diff‚rence ‚tait significative sur le plan statistique. * BATRRIM/SEPTRA RDUIT LES RISQUES Trois des 80 sujets prenant du Bactrim/Septra et 72 des 419 sujets qui n'en prenaient pas ont fait une toxo au cerveau, une diff‚rence significative sur le plan statistique. Un des 34 sujets recevant de la pyrim‚thamine et 74 des 465 sujets qui n'en prenaient pas au moment de leur admission … l'‚tude ont pr‚sent‚ la toxo, une diff‚rence ‚galement significative sur le plan statistique. * VALUATION DES RISQUES Il y avait 149 sujets ayant moins de 100 CD4+ qui avaient des anticorps contre la toxo mais qui n'ont pas pris d'antibiotiques. Parmi eux, 48 (32%) ont fait une toxo au cerveau. Des 74 personnes ayant moins de 100 CD4+, qui avaient des anticorps contre la toxo et qui ont re,cu des antibiotiques, 5 (7%) ont fait de la toxo au cerveau. Cette diff‚rence a ‚galement ‚t‚ jug‚e significative sur le plan statistique. * SURVIE Tous les sujets qui ont fait de la toxo sont d‚c‚d‚s au cours de l'‚tude. Les antibiotiques n'ont pas sembl‚ influer sur la survie. Quand les chercheurs ont rajust‚ leurs calculs pour tenir compte des diverses num‚rations CD4+, ils n'ont constat‚ aucune diff‚rence dans les taux de survie. RFRENCE: 1. Oksenhendler E, Chalreau I, Tournerie C, et al. Toxoplasma gondii infection in advanced HIV infection. AIDS 1994;8:483-487. III TOXICIT A. Avertissement au sujet de la thalidomide * UN AVERTISSEMENT Des chercheurs de l'Universit‚ Cambridge mŠnent des essais auprŠs de 16 sujets humains sains, dont 10 ont pris de la thalidomide (tranquillisant) … raison de 200 mg/jour. Les r‚sultats des tests immunologiques ont d‚montr‚ clairement que la thalidomide semblait inciter le systŠme immunitaire … passer … une r‚ponse humorale, dans laquelle les cellules B productrices d'anticorps jouent un r“le de premier plan. Cette modification pourrait, … long terme, entraŒner de graves cons‚quences. Un compte rendu d‚taill‚ figure dans TraitementSida 56. Les chercheurs de Cambridge pr‚viennent que la thalidomide pourrait affaiblir la capacit‚ du systŠme immunitaire de combattre les infections mena‡ant la survie. RFRENCE: 1. McHugh SM, Rifkin R, Deighton J, et al. The immunosuppressive drug thalidomide induces T helper cell type 2 (Th2) and concomitantly inhibits Thl cytokine production in mitogen-and antigen-stimulated human peripheral blood mononuclear cell cultures. Clinical and Expertimental Immunology 1995;99:160-167. B. R‚duction de la toxicit‚ des sulfamides * SITUATION Les sulfamides sont souvent les premiers m‚dicaments qui viennent … l'esprit des m‚decins traitants des s‚ropositifs aux prises avec des infections pouvant ˆtre fatales comme la PPC (pneumocystose) ou la toxoplasmose (infection c‚r‚brale). Malheureusement, nombre de patients ayant le VIH (PAVIH) ou le sida (PAS) ont tendance … ‚prouver de graves effets secondaires avec les sulfamides. Les chercheurs s'expliquent mal les raisons de cette situation. Peutˆtre que la maniŠre dont les PAVIH ®traitent¯ les m‚dicaments entraŒne la production de substances qui causent ces effets secondaires. * ANTIOXYDANTS Dans des exp‚riences de laboratoire sur des cellules, des traitements aux antioxydants semblent r‚duire la production de substances toxiques provenant des sulfamides. On ne s'en ‚tonne guŠre car plusieurs ‚quipes de recherche ont signal‚ que les PAVIH/PAS pr‚sentent des taux inf‚rieurs … la normale de certaines substances dont se sert l'organisme pour fabriquer ses enzymes d‚toxifiantes. Les chercheurs et les sujets font l'exp‚rience de divers antioxydants que l'organisme ne peut fabriquer (vitamines C et E ainsi que bˆta carotŠne) et essaient divers suppl‚ments de substances tels les acides amin‚s contenant du souffre (comme la cyst‚ine et la m‚thionine), ou des min‚raux comme le s‚l‚nium, le cuivre, le manganŠse ou le zinc. L'organisme a besoin de tous ces ‚l‚ments pour fabriquer les enzymes antioxydantes. Certains chercheurs mŠnent des exp‚riences au cours desquelles les sujets re‡oivent d'abord de petites doses de sulfamides qui sont en g‚n‚ral augment‚es jusqu'… obtention de la dose utile, un processus appel‚ d‚sensibilisation. * Exp‚riences en France * DOSE A Paris, des chercheurs ont fait ‚tat de r‚sultats obtenus auprŠs de 8 hommes et de 4 femmes dont la num‚ration CD4+ moyenne avoisinait 100 cellules. Ces sujets utilisaient Bactrim/Septra (avec 160 mg de trim‚thoprime et 800 mg de sulfam‚thoxazole) pour pr‚venir les infections comme la PPC et la toxo (11 sujets prenaient 160/800 mg - un comprim‚ … double force comme pr‚vention de la PPC). L'un des sujets prenait une posologie … titre de traitement (640 mg de trim‚thoprime et 3200 mg de sulfam‚thoxazole par jour). La moiti‚ des sujets ont ‚prouv‚ des effets secondaires dans les 15 jours suivant le d‚but de leur utilisation de Bactrim/Septra. Onze sujets ont eu des ‚ruptions sans fiŠvre ni prurit. * PROTOCOLE Les chercheurs ont hospitalis‚ les sujets pendant 2 jours pour pouvoir intervenir … temps au cas o— le Bactrim/Septra aurait provoqu‚ une r‚action mena‡ant la survie. Les chercheurs ont commenc‚ … administrer de faibles doses de Bactrim/Septra sous forme liquide toutes les trois heures. La premiŠre dose comportait 0,2 mg de trim‚thoprime et 1 mg de sulfam‚thoxazole. Les sujets devaient atteindre une dose de 80 mg de trim‚thoprime et de 400 mg/jour de sulfam‚thoxazole (les deux m‚dicaments) une fois par jour. Les chercheurs n'ont pas augment‚ la dose de Bactrim/Septra et les sujets n'ont pas pris d'autre m‚dicament le premier mois aprŠs leur d‚sensibilisation. Ils n'ont pris ni antihistaminiques, ni corticost‚roides. * RSULTATS Quatre sujets ont pr‚sent‚ des effets secondaires (des ‚ruptions) malgr‚ le protocole de d‚sensibilisation. Quatre autres ont ‚prouv‚ des effets secondaires le premier mois suivant leur d‚sensibilisation. Dix mois aprŠs la d‚sensibilisation, seulement 4 sujets ont pu continuer … utiliser Bactrim/Septra. Les chercheurs n'ont pu comprendre la raison pour laquelle certains sujets sont rest‚s d‚sensibilis‚s. Ils ont compar‚ les num‚rations CD4+ des sujets, mais n'ont constat‚ aucune diff‚rence significative sur le plan statistique. Cette ‚quipe de recherche en a conclu qu'une p‚riode de d‚sensibilisation plus longue pourrait ˆtre utile. RFRENCES: 1. Bachmeyer C, Salmon D, Gu‚rin C, et al. Trimethoprim-sulphamethoxazole desensitization in HIV-infected patients: an open study. AIDS 1995;9(3):299-300 2. Rieder MJ, Krause R, Bird IA, Dekaban G. Toxicity of sulfonamide-reactive metabolites in HIV-infected HTLV-infected, and non-infected cells. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndromes axd Human Retrovirology 1995;8(2):134-140. IV TESTS A. Tests cutan‚s pour pr‚voir les infections * SITUATION RŠgle g‚n‚rale, la plupart des personnes infect‚es par le VIH connaissent avec le temps une diminution de leurs CD4+. La mesure du nombre de cellules CD4+ (et CD8+) peut ˆtre utile car les m‚decins peuvent d‚terminer le moment le plus propice pour commencer l'administration de m‚dicaments susceptibles de pr‚venir certaines infections. En elles-mˆmes, les num‚rations CD4+ ne permettent pas de d‚terminer avec certitude la capacit‚ du systŠme immunitaire de r‚sister aux infections. Nombre d'infections mena‡ant la survie qui frappent les sid‚ens surviennent parce que les lymphocytes T ont perdu une d‚fense trŠs importante: l'immunit‚ … m‚diation cellulaire (IMC) ou, plus simplement, l'immunit‚ cellulaire (IC). L'IC est particuliŠrement utile pour combattre les microbes qui peuvent infecter les cellules et s'y dissimuler. En de tels cas, les anticorps seuls ne sont pas utiles et pourraient mˆme contribuer … diss‚miner l'infection. La num‚ration des cellules CD4+ peut offrir quelque certitude, c'est-…-dire une notion que les gens peuvent ais‚ment comprendre. Les tests cutan‚s n' offrent peutˆtre pas la mˆme impression de pr‚cision, mais ils demeurent l'un des rares moyens de mesurer l'IC. * QUELS TESTS CUTANS? Le personnel infirmier injecte sous la peau une petite quantit‚ de prot‚ines provenant de divers microbes. Chez les sujets ayant des niveaux normaux d'IC, une r‚action survient au point d'injection, dans les 48 … 72 heures: la peau devient habituellement enfl‚e, rouge et en relief. Cette r‚action retard‚e est la raison pour laquelle on parle de tests de l'hypersensibilit‚ retard‚e (HR). Chez les sujets qui ont perdu une certaine part de leur IC, cette r‚action peut ˆtre moindre. Chez ceux qui ont des niveaux trŠs faibles d'IC, il se peut qu'il n'y ait aucune r‚action. Les chercheurs disent que le systŠme immunitaire des sujets n'ayant aucune r‚action est ®anergique¯, c'est-…-dire ‚puis‚. Lorsque ces tests sont administr‚s r‚guliŠrement, leurs r‚sultats peuvent r‚v‚ler ce qui arrive … la capacit‚ de l'organisme de produire l'IC. Aux fins de l'‚tude dont il est question ici, les chercheurs ont d‚fini qu'il y avait r‚action ®positive¯ lorsque la peau des sujets avait une r‚action de 10 mm sur 10 mm … la suite d'une injection de prot‚ines (de microbes). * DTAILS DE L'TUDE Des chercheurs de centres biom‚dicaux militaires am‚ricains ont men‚ des exp‚riences auprŠs de sujets infect‚s par le VIH. Dans le cadre d'une de ces exp‚riences, les chercheurs ont fait des tests de laboratoire pouss‚s sur une p‚riode de 5 ans (1985-1990). Dans cette exp‚rience, les chercheurs ont ‚galement mesur‚ l'IC … l'aide de tests cutan‚s. Les m‚decins chercheurs ont analys‚ les donn‚es recueillies auprŠs de 600 sujets, dont 94% ‚taient de sexe masculin et 6% de sexe f‚minin. Leur ƒge moyen ‚tait de 28 ans. A un moment ou … un autre au cours de l'‚tude, 28% des sujets ont utilis‚ l'AZT. * RSULTATS (TOUTES LES DIFFRENCES SUIVANTES SONT SIGNECATIVES SUR LE PLAN STATISTIQUE)  Environ 60% des sujets qui avaient moins de 200 CD4+ ‚taient complŠtement anergiques; leur niveau d'IC ‚tait extrˆmement bas.  Environ 96% des sujets ayant plus de 400 CD4+ avait un certain niveau d'IC. Ces personnes ont r‚agi … au moins un test cutan‚. Ces diff‚rences dans les niveaux d'IC ‚taient significatives sur le plan statistique, c'est-…-dire non attribuables au hasard seul.  86% des sujets ayant plus de 400 CD4+ ont pu r‚agir … au moins 2 tests cutan‚s, comparativement … 45% des sujets qui avaient une num‚ration CD4+ inf‚rieure … 400.  En moyenne, les sujets qui n'ont pu r‚agir qu'… 1 des 5 prot‚ines (qui leur avaient ‚t‚ inject‚es) pr‚sentaient des niveaux r‚duits de CD4+ comparativement aux sujets qui avaient eu 2 ou plusieurs r‚actions cutan‚es. Encore une fois, cette diff‚rence a ‚t‚ jug‚e significative sur le plan statistique. Les chercheurs ont examin‚ les r‚sultats aux tests cutan‚s et les ont mis en corr‚lation avec l'apparition d'infections pouvant ˆtre mortelles. Ils ont constat‚ que les sujets qui avaient obtenu les r‚sultats suivants aux tests contractaient une infection ou un cancer mena‡ant leur survie dans les d‚lais suivants:  aucun test positif-43 mois;  1 r‚sultat positif-51 mois  2 ou plusieurs tests positifs-55 mois Ces diff‚rences dans les d‚lais d'apparition d'infections et de cancers ‚taient significatives du point de vue statistique. De mˆme, les r‚ponses au test de l'hypersensibilit‚ retard‚e pr‚sentaient un lien direct avec l'‚volution du sida, mˆme chez les sujets qui avaient des num‚rations CD4+ relativement ‚lev‚es au moment de leur admission … l'‚tude. De plus, les r‚actions cutan‚es au test pouvaient … elles seules servir … pr‚dire quels sujets allaient ‚voluer vers le sida. * AUTRES GROUPES Certains chercheurs pensent que d'autres groupes de sujets s‚ropositifs, comme les toxicomanes, auraient une IC plus faible que les sujets de cette ‚tude (des hommes gais et bisexuels), et que ces groupes obtiendraient des r‚sultats diff‚rents aux tests cutan‚s. D'autres chercheurs estiment qu'on aurait pu utiliser une mesure plus petite (5 mm sur 5 mm) comme facteur d‚terminant. Dans l'article ci-dessous, nous faisons ‚tat des r‚sultats obtenus auprŠs d'hommes gais/bisexuels, de toxicomanes (s‚ropositifs ou s‚ron‚gatifs) et de femmes h‚t‚rosexuelles. RFRENCE: 1. Blatt SP, Hendrix CW, Butzin CA, et al. Delayed-type hypersensitivity skin testing predicts proglession to AIDS in 2 HIV-infected patients. Annals of Internal Medicine 1993;119(3):177-184. B. Tests cutan‚s chez les sujets infect‚s et non infect‚s * TEST DE DPISTAGE DE LA TUBERCULOSE Aux fins des programmes de contr“le de la tuberculose (TB) aux .-U., les travailleurs de la sant‚ publique assument diverses tƒches: s'assurer que les malades prennent leurs antibiotiques selon les directives, offrir du counseling et administrer des tests pour voir si les sujets ont ‚t‚ infect‚s par la bact‚rie responsable de la TB. Le personnel infirmier injecte une petite quantit‚ de d‚riv‚ prot‚inique purifi‚ (DPP) provenant de la bact‚rie responsable de la tuberculose et v‚rifient l'apparition d'une r‚action deux jours plus tard. Appel‚e hypersensibilit‚ retard‚e (HR), cette r‚action prend la forme d'une rougeur et d'une induration et elle indique que la personne a ‚t‚ expos‚e … la bact‚rie ou qu'elle a re‡u le vaccin antituberculose BCG. Cette r‚action d‚pend d'un type de r‚ponse immunitaire, I'immunit‚ cellulaire (IC). * ANERGIE Sous l'effet des attaques constantes du VIH et d'autres microbes au fil des ans, l'IC diminue et les infections ne sont plus ma–tris‚es. Chez les gens dont le systŠme immunitaire est faible ou ‚puis‚, il peut n'y avoir aucune r‚action au test DPP ou aux tests faisant appel … d'autres prot‚ines; ces gens sont dits ®anergiques¯. Cette absence de r‚action au DPP complique le travail des travailleurs de la sant‚ qui essaient de d‚terminer si leurs clients ont ‚t‚ infect‚s par la TB. Une fa‡on de tenter de r‚gler le problŠme que pose l'absence de r‚action au test du DPP consiste … injecter ‚galement ®au moins 2 autres prot‚ines causant des r‚actions HR¯. En pratique, cela signifie que l'on injecte des prot‚ines purifi‚es provenant de bact‚ries, de champignons ou d'autres virus en mˆme temps que le DPP (… des points d'injection tous diff‚rents). De cette maniŠre, si les sujets pr‚sentent une r‚action (rougeur et induration) aux autres prot‚ines, mais non au DPP, il est fort probable qu'ils n'aient pas ‚t‚ infect‚s par la bact‚rie responsable de la TB (ces malades n'ont pas de sympt“mes de TB). Pour v‚rifier cette id‚e, des chercheurs de partout aux .-U. ont administr‚ le test de l'HR aux divers sujets (voir d‚tails ci-dessus). * DTAILS DE L'TUDE Les chercheurs ont inscrit, sur une p‚riode de 16 mois, plus de 1300 sujets. Voici le profil des sujets au d‚but de l'‚tude:  86% ‚taient de sexe masculin;  70% ‚taient gais/bisexuels;  25% utilisaient des drogues inject‚es;  5 % ‚taient de sexe f‚minin et d'orientation h‚t‚rosexuelle;  68% ‚taient de race blanche, 24% de race noire, et 6% ‚taient des Hispaniques;  50% sujets infect‚s par le VIH pr‚sentaient une num‚ration de cellules CD4+ de 410;  dans le cas des 50% des sujets non infect‚s par le VIH, le nombre ‚quivalent ‚tait de 889 CD4+. Mˆme si prŠs de la moiti‚ des sujets ‚taient s‚ropositifs, les chercheurs ont form‚ un groupe plus petit, compos‚ de sujets s‚ron‚gatifs et ayant le mˆme profil, … des fins de comparaison. * RSULTATS  Comme l'on s'y attendait, les sujets s‚ron‚gatifs ‚taient plus susceptibles de pr‚senter de l'HR que les sujets s‚ropositifs, une diff‚rence qui ‚tait significative du point de vue statistique.  Les utilisateurs de drogues inject‚es s‚ropositifs et s‚ron‚gatifs pr‚sentaient les mˆmes taux de r‚action HR au test DPP.  Les utilisateurs de drogues inject‚es (s‚ropositifs et s‚ron‚gatifs) ‚taient 3 fois plus susceptibles de pr‚senter une r‚action au DPP que les hommes gais/ bisexuels, une diff‚rence significative du point de vue statistique.  Chez les sujets s‚ron‚gatifs, l'anergie (absence de r‚action aux diverses prot‚ines utilis‚es) est survenue chez 44% des toxicomanes et 16% des hommes gais/bisexuels, une diff‚rence significative du point de vue statistique.  Une absence de r‚action aux 4 prot‚ines (anergie) s'est produite dans la mˆme proportion dans tous les groupes de sujets infect‚s par le VIH.  Environ 1 1% des femmes h‚t‚rosexuelles ont pr‚sent‚ une HR au DPP.  Dans la cat‚gorie des hornmes gais/bisexuels, les s‚ron‚gatifs ‚taient 3 fois plus susceptibles de pr‚senter une HR au DPP que les s‚ron‚gatifs, une diff‚rence ‚galement significative du point de vue statistique. * CD4+ ET HR En g‚n‚ral, on tendait … constater de moindres taux de r‚action HR au DPP, … mesure que les CD4+ diminuaient chez les s‚ropositifs, ce qui ‚tait significatif du point de vue statistique. * ACCENT PLAC SUR LA TB Dans cette ‚tude, on n'a constat‚ chez les 716 sujets (qui ont re‡u les 4 prot‚ines rnicrobiennes) aucun lien entre la r‚action au DPP et les r‚actions aux autres prot‚ines utilis‚es. Les sujets plus ƒg‚s et ceux qui avaient re‡u le vaccin BCG contre la tuberculose ou qui avaient d‚j… dans le pass‚ eu une r‚action au DPP ‚taient plus susceptibles de pr‚senter une r‚action positive au test cutan‚ DPP. Aucun sujet ayant moins de 100 CD4+ n'a r‚agi au DPP dans la pr‚sente ‚tude. * ACCENT PLAC SUR L'PUISEMENT DU SYSTEME IMMUNITAIRE (ANERGIE) Les chercheurs qui ont men‚ l'‚tude ont constat‚ que l'anergie risquait davantage de se produire chez les sujets:  infect‚s par le VIH;  infect‚s par le VIH et ayant moins de 200 CD4+. L'anergie risquait moins de se produire chez les sujets:  infect‚s par le VIH et ayant au moins 600 CD4+;  non infect‚s par le VIH. Les chercheurs ont constat‚ que ®globalement, les utilisateurs de drogues inject‚es qui ‚taient infect‚s par le VIH risquaient davantage d'ˆtre anergiques que les hommes gais/bisexuels infect‚s par le VIH¯. Les femmes ne semblaient pas ˆtre plus anergiques que les homrnes. Fait int‚ressant, les r‚sultats de cette ‚tude ‚taient semblables … ceux d'une autre ‚tude faisant appel … plus de 2000 sujets ha‹tiens. La comparaison des r‚sultats d'‚tudes faisant appel … diff‚rents tests et m‚thodes d'interpr‚tation des r‚sultats aux tests cutan‚s suscite des problŠmes. * VOLUTION DE LA TUBERCULOSE Selon les m‚decins chercheurs, les r‚sultats d'‚tudes ant‚rieures indiquent que ®nombre de sujets s‚ropositifs manifestent une r‚action positive aux injections de DPP des mois ou des ann‚es avant l'apparition de sympt“mes de TB¯. Ils ajoutent que ®la plupart des cas de TB se d‚clarent lorsque les malades peuvent r‚agir aux tests cutan‚s effectu‚s avec le DPP¯. En outre, ils disent que la plupart des cas de TB li‚e … l'infection par le VIH sont attribuables … une r‚activation et non … une nouvelle infection. * QUE FAIRE? Les tests des sujets anergiques avec d'autres prot‚ines pourraient permettre d'‚viter … certains sujets l'administration d'isoniazide (et sa toxicit‚) contre la TB, lorsque cette d‚cision serait fond‚e sur la supposition qu'ils ont ‚t‚ infect‚s par la TB, malgr‚ une r‚action n‚gative au DPP. Les chercheurs ont constat‚ que les sujets ‚taient susceptibles de r‚agir au DPP ind‚pendarnment de toute autre r‚action … d'autres prot‚ines. Dans cette ‚tude, l'anergie au DPP a commenc‚ lorsque les num‚rations CD4+ des sujets sont descendues … moins de 400. Les m‚decins responsables pensent qu'en l'absence de tests d'une pr‚cision ‚lev‚e pouvant pr‚dire qui aura la TB, de meilleurs moyens de d‚tecter les bact‚ries de la TB et de traitements moins toxiques, il convient d'effectuer r‚guliŠrement des tests cutan‚s pr‚coces (chez les sujets infect‚s par le VIH), ®mˆme chez les malades ayant de faubles num‚rations CD4+¯. Des n‚cessaires de test de r‚actions cutan‚es, comme le ®Multitesb>, sont offerts par Pasteur-M‚rieux (S‚rums et vaccins). RFRENCE: 1. Markowitz N, Hansen NI, Wilcosky TC, et al. Tuberculin and anergy testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons. Annals of Internal Medicine 1993;119(3):185-193. (c) RCITS/CATIE, juin 1995. Distributed by AEGIS, your online gateway to a world of people, knowledge, and resources. 714.248.2836 *8N1/Full Duplex * v.34+